第一部分：基本信息 

  1.1 房屋产权人 

1.2  身份证号码  

1.3 建设情况 

□既有 □在建 

1.4  幢数/户数 

1.5建筑地址 

华容区         乡（镇）             社区              路（街、巷） 

        号        栋 

1.6产权登记 

□是    □否 

第二部分：建筑信息 

2.1建筑情况 

2.1建筑层数 

地上       层， 

地下       层 

2.1.2建筑高度 

      米 

2.1.3建筑面积 

        平方米 

2.1.4建造时间 

     年 

2.2结构类型 

□砖混结构      □砖木结构        □框架结构     

□钢筋混凝土结构     □钢结构     □其他 

2.3是否专业设计建造 

□是  □否 

2.4建筑信息 

□玻璃幕墙 □金属板幕墙 □石材靠墙 □人造板材造墙 □组合靠墙  □其他 □无 

第三部分：使用情况 

3.1变形损伤 

有无明显裂缝、倾斜、变形等 

□有  □无 

3.2改造情况 

3.2.1是否进行过改造 

□是 □否 

3.2.2改造时间 

    年 

3.3抗震加固 

3.3.1是否进行过抗震加固 

□是  □否 

3.3.2抗震加固时间 

     年 

3.4物业管理 

有无物业管理 

□有   □无 

3.5物业类型 

□专业化物业 □单位自管 □居民自治 

□社区托管  □无人管理 

第四部分：安全信息 

4.1房屋建筑类型 

□自建房 

□非自建房 

4.2审批手续情况 

宅基地手续  □有  □无 

用地手续  □有  □无 

规划建设手续  □有  □无 

规划建设手续  □有  □无 

施工许可手续  □有  □无 

施工许可手续  □有  □无 

竣工验收手续  □有  □无 

竣工验收手续  □有  □无 

房屋登记手续  □有  □无 

经营审批手续  □有  □无 

房屋登记手续  □有  □无 

4.3改造情况 

是否改造 

□是  □否  改造一次  □改造2次以上 

改造内容 

□楼顶加层  □周边扩建  □楼内夹层  □改变承重结构  □其他 

4.4安全情况 

是否安全鉴定 

□是  □否 

鉴定结论 

□A级  □级  □C级  □D级 

是否危房 

□是  □否 

风险部位 

□墙体  □梁柱  □地基  □屋面  □楼道  □其他 

安全隐患初判 

□基本安全  □存在风险 

风险部位 

□墙体  □梁柱  □地基  □屋面  □楼板  □其他 

地质灾害隐患 

□存在  □不存在 

隐患类型 

□恶劣天气影响  □泥石流沟  □其他 

4.5整改计划 

整改计划 

□维修加固  □拆除 □重建 □无整治计划 □停止使用 □其他 

整治方式 

□维修加固  □拆除  □重建  □没收  □停止使用 

排查人（签字） 

产权人（签字） 

第一部分：基本信息 

1.1建筑地址 

华容区            乡（镇）             村      组         号 

1.2户主姓名 

□产权人   □使用人 

1.3身份证号 

第二部分：建筑信息 

2.1建筑层数 

       层 

2.2建筑面积 

     平方米 

2.3建设年代 

□1980年及以前  □1981-1990年  □1991-2000年  □2001-2010年      

 □2011-2015年  □2016年及以后 

2.4结构类型 

 □砖混结构    □砖木结构        □木结构     

□钢筋混凝土结构     □钢结构    □其他 

2.5建造方式 

□自行建设   □建筑工匠建设  □有资质的单位建设   □其他 

2.6安全鉴定 

2.6.是否经过安全鉴定 

□是 □否 

2.6.2鉴定时间 

年 

2.6.3鉴定或评定结论 

□A级 □B级 □C级 □D级 □安全 □不安全 

第三部分：抗震设防信息 

3.1专业设计 

是否进行专业设计 

□是  □否 

3.2抗震构造措施 

3.2.1是否采取抗震构造措施 

□是  □否 

3.2.2抗震构造措施（可多选） 

□圈梁  □构造柱  □其他 

3.3抗震加固 

3.3.1是否进行过抗震加固 

□是  □否 

3.3.2抗震加固时间 

年 

3.4变形损伤 

有无明显墙体裂缝、屋面塌陷、墙柱倾斜、地碁沉降等 

□有  □无 

第四部分：安全隐患排查整治信息 

4.1土地性质 

□集体土地   □国有土地    □其他 

4.2审批手续情况 

用地手续 

□是  □否 

规划建设手续 

□是  □否 

施工许可手续 

□是  □否 

竣工验收手续 

□是  □否 

经营审批手续 

□是  □否 

房屋登记手续 

□是  □否 

4.3改造情况 

是否改造 

□是  □否  □是  □否改造一次  □是  □改造2次以上 

改造内容 

□加层楼顶  □周边扩建 □楼内夹层 □改变承重结构 □其他 

4.4安全情况 

地质灾害隐患 

□存在 

□不存在 

隐患类型 

□人工斜坡 □自然斜坡 □危岩  

□泥石流沟 □其他 

安全隐患初判 

□基本情况 

□存在风险 

风险部位 

□墙体 □梁柱 □地基 □层面 

 □楼板 □其他 

是否危房 

□是 □否 

风险部位 

□墙体 □梁柱 □地基 □层面  

□楼板 □其他 

4.5整治计划 

整改计划 

□维修加固  □拆除 □重建 □无整治计划 □停止使用 □其他 

整治方式 

□维修加固  □拆除  □重建  □没收  □停止使用 

排查人（签字） 

产权人（签字） 

第一部分：基本信息 

1.1房屋名称 

1.2产权单位（产权人） 

1.3建筑地址 

华容区            乡（镇）             社区           路（街、巷 

号          栋 

1.4产权登记 

□是  □否 

第二部分：建筑面积 

2.1建筑概况 

2.1.1建筑层数 

地上     层 

  地下      层 

2.1.2建筑高度 

米 

2.1.3建筑面积 

         平方米 

2.1.4建造时间 

年 

2.2房屋结构 

类型 

□砖混结构           □土木结构     □混杂结构 

□钢筋混凝土结构     □钢结构      □框架剪力墙结构   □其他 

2.3建筑用途 

□办公楼      □房改房          □工业建筑 

□房地产开发  □中小学幼儿园教学楼宿舍楼等教育建筑   

□医疗        □公共建筑         □其它 

2.4是否采用减隔震 

□减震  □隔震  □未采用 

2.5是否专业设计建造 

□是  □否 

2.6建筑幕墙信息 

□玻璃幕墙  □全金属板幕墙  □石材幕墙  □人造权材幕墙  □组合幕墙  □其他 

□无 

第三部分：使用情况 

3.1变形损伤 

有无明显裂缝、倾斜、变形等 

□有  □无 

3.2改造情况 

3.2.1是否进行过改造 

□是  □否 

3.2.2改造时间 

年 

3.3物业类型 

□专业化物业管理    □产权人自管    □无物业管理 

第四部分：安全信息 

4.1审批手续情况 

宅基地手续  □有  □无 

用地手续  □有  □无 

规划建设手续  □有  □无 

规划建设手续  □有  □无 

施工许可手续  □有  □无 

施工许可手续  □有  □无 

竣工许可手续  □有  □无 

竣工验收手续  □有  □无 

房屋登记手续  □有  □无 

经营审批手续  □有  □无 

4.2改造情况 

是否改造 

□是  □否  □改造一次  □改造2次以上 

改造内容 

□楼顶加层 □周边扩建 □楼内夹层 □改变承重结构 □其他 

4.3安全情况 

是否安全鉴定 

□是  □否 

鉴定结论 

□A级  □级  □C级  □D级 

是否危房 

□是  □否 

风险部位 

□墙体  □梁柱  □地基  □屋面  □楼道  □其他 

安全隐患初判 

□基本安全  □存在风险 

风险部位 

□墙体  □梁柱  □地基  □屋面  □楼板  □其他 

地质灾害隐患 

□存在  □不存在 

隐患类型 

□恶劣天气影响  □泥石流沟  □其他 

4.4整治计划 

整改计划 

□维修加固  □拆除 □重建 □无整治计划 □停止使用 □其他 

整治方式 

□维修加固  □拆除  □重建  □没收  □停止使用 

排查人（签字） 

产权人（签字）