各相关单位，各定点医疗机构、定点零售药店：

为落实省、市开展打击医保欺诈骗保治理工作会议精神，维护医保基金安全，加强医保基金监管，结合我区实际，决定4-11月在全区开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，现，将《华容区开展打击欺诈骗取医保基金专项行动方案》印发给你们，请遵照执行。

华容区医疗保障局  华容区公安分局 华容区卫生健康局

华容区人力资源和社会保障局     华容区市场监督管理局

                                                                                二〇一九年四月二日

华容区开展打击欺诈骗取医保基金专项行动方案

为进一步整顿规范医疗保障运行秩序，维护医疗保障基金安全，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，决定在全区开展集中打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称专项行动），特制定本方案：

　　一、工作目标

专项行动重点对2018年7月以来我区医保领域欺诈骗保行为开展集中整治，通过多部门联动机制，聚焦定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人员等四个关键环节，逐一排查各类违规行为，实现源头防范，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，促进医保领域风气、服务质量、服务标准明显提升。

二、组织领导

成立区打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，由区政府分管领导任组长。领导小组下设办公室，办公室设在区医疗保障局。从区医疗保障局、区公安分局、区民政局、区人社局、区卫生健康局、区市场监督管理局等成员单位抽调人员组成工作专班，统一行动，集中开展打击欺诈骗保专项治理工作。

三、工作重点和内容

（一）严肃查处定点医疗机构违规行为。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

（二）严肃查处定点零售药店违规行为。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品和摆放生活用品等行为。

（三）严肃查处村卫生室等门诊统筹定点医疗机构违规行为。重点查处虚开处方（冒名签字）、分解处方、串换药品、假发票、医患串通套取门诊统筹基金的违规行为。

（四）检查医师及参保人员。针对医师，重点查处开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（五）医保扶贫领域。重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金，诱导扶贫对象住院治疗、小病大治、小病久治疗等行为。

（六）医疗救助领域。重点查处将不符合条件的人员纳入医疗救助名单及违规向低保对象收取费用行为；查处救助对象伪造医疗诊断证明书、医疗费用结算单等骗取国家医疗救助资金、物质等行为。

 四、专项行动步骤和时间安排

（一）筹划准备阶段（3月）。统一思想，提高认识，做好工作部署，明确责任分工，全面启动打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。一是要研究制定针对性强的专项活动方案、监管措施和进度安排，确保工作顺利进行。二是要召开打击欺诈骗保工作会议，构建多部门联动机制，开展打击欺诈骗保宣传，形成高压态势。

（二）自查自纠阶段（4-8月）。市区联动，集中力量，对医药定点机构现场检查100%全覆盖，对经办机构、医生和参保人员常态化检查。要组织定点医疗机构和药店按照问题导向，针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备，以及支付行为是否合规、支付费用是否合法等方面，进行对标对表和自查自纠。工作专班将采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。

（三）迎接省、市检查阶段（4-10月）。一是迎接市级交叉检查（7-8月）。配合市医疗保障局检查组，通过查看台账、明查暗访、回访病人、查看购销存、问卷调查等方式，对四大环节进行交叉检查。二是按照国家医疗保障局提出对医疗定点机构抽查比例不低于10%的指标要求，迎接省、市抽查。

（五）整顿处理总结阶段（11月）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对已查处的涉案金额较大、性质恶劣，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后3日内，形成报告报市医保局，报告需包含发现过程、违约违规违法事实、处理结果及处理依据。于10月底前向市医疗保障局报送打击欺诈骗保专项治理工作总结和《打击欺诈骗取医疗保障基金情况统计表（处理结果表）》

五、工作措施

（一）大力宣传，营造氛围。一是认真开展打击欺诈骗保“宣传月”活动，通过广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报、公布举报电话、发放宣传页等形式，掀起宣传高潮，营造遵纪守法氛围，树立监督执法权威，保障群众合法权益。二是宣传奖励办法。大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号），明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现，激发举报人对欺诈骗保问题投诉举报的积极性，提高社会监督和社会参与的水平。

（二）健全机制，强化责任。一是建立持续打击欺诈骗保的工作机制。区医疗保障局将设立投诉举报电话，安排专人值守、登记，对接收到的有效线索逐一核查处理，建立台账，限时办理，办结销号。二是健全多部门联运机制。区医疗保障局将充分发挥牵头作用，协调各有关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接。各部门要互通信息，及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。三是建立责任追究机制。各成员单位“一把手”要亲自过问打击欺诈骗保工作，发现重大案情，应主动前往一线，加强部署和调度，排查和解决问题，确保专项治理工作顺利开展。凡是在省、市级抽查和国家飞行检查中被通报曝光的，要根据情况，对相关负责人追责问责。

（三）依规执法，从严查处。一是要依规严厉打击欺诈骗保行为。要按照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则》的规定，以零容忍的态度，按照性质及情节分类办理。该解除定点医疗机构资格的坚决解除，该取消服务协议的坚决取消，该追回医保基金的坚决追回，该解除医保医师处方权的坚决解除，该诚信扣分和录入信用记录的坚决办理，该移交司法机关的坚决移交，形成打击欺诈骗保的高压态势。二是要从严查处违规公职人员。在检查中发现国家工作人员为欺诈骗保提供条件、充当“保护伞”、涉嫌违纪违规的，要及时向纪检监察机关移送问题线索。

（四）廉洁行动，固化成果。一是要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，坚决杜绝专项治理行动中的吃、拿、卡、要行为，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。二是要认真剖析总结，不断完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，探索构建长效机制，夯实医保基金监管基础。使医疗体系的诚信建设实现社会化、公共化、自觉化。